Comparação de critérios diagnósticos de insuficiência renal aguda em cirurgia cardíaca / Comparison of diagnostic criteria for acute kidney injury in cardiac surgery

FUNDAMENTO: Há grande controvérsia quanto ao diagnóstico de Insuficiência Renal Aguda (IRA), existindo mais de 30 diferentes definições. OBJETIVO: Avaliar a incidência e os fatores de risco para desenvolvimento de IRA no pós-operatório de cirurgia cardíaca de acordo com os critérios RIFLE, AKIN e KDIGO, e comparar o poder prognóstico desses critérios. MÉTODOS: Estudo de corte transversal que incluiu 321 pacientes (62 [53 - 71] anos, 140 homens) consecutivamente submetidos a cirurgia cardíaca entre junho de 2011 e janeiro de 2012. Os pacientes foram acompanhados por 30 dias, com vistas ao desenvolvimento de um desfecho composto (mortalidade, necessidade de diálise e internação prolongada). RESULTADOS: A incidência de IRA variou de 15% - 51%, conforme o critério diagnóstico adotado. Enquanto a idade se associou ao risco de IRA nos três critérios, houve variação nos demais determinantes. Durante o acompanhamento, 89 pacientes apresentaram o desfecho e todos os critérios se associaram ao risco aumentado na análise Cox univariada e após o ajuste para idade, sexo, diabetes e tipo de cirurgia. Contudo, após novo ajuste para tempo de circulação extracorpórea e presença de baixo débito cardíaco, apenas o diagnóstico de IRA pelo critério KDIGO manteve esta associação significativa (HR= 1,89 [95% IC: 1,18 - 3,06]). CONCLUSÕES: A incidência e os fatores de risco para IRA pós-cirurgia cardíaca têm grande variação de acordo com os critérios diagnósticos utilizados. Em nossa análise, o critério KDIGO se mostrou superior ao AKIN e ao RIFLE quanto ao seu poder prognóstico.

BACKGROUND: There is considerable controversy regarding the diagnosis of Acute Kidney Injury (AKI), and there are over 30 different definitions. OBJECTIVE: To evaluate the incidence and risk factors for the development of AKI following cardiac surgery according to the RIFLE, AKIN and KDIGO criteria, and compare the prognostic power of these criteria. METHODS: Cross-sectional study that included 321 consecutively patients (median age 62 [53-71] years; 140 men) undergoing cardiac surgery between June 2011 and January 2012. The patients were followed for up to 30 days, for a composite outcome (mortality, need for dialysis and extended hospitalization). RESULTS: The incidence of AKI ranged from 15% - 51%, accordingly to the diagnostic criterion adopted. While age was associated with risk of AKI in the three criteria, there were variations in the remaining risk factors. During follow-up, 89 patients developed the outcome and all criteria were associated with increased risk in the univariate Cox analysis and after adjustment for age, gender, diabetes, and type of surgery. However, after further adjustment for extracorporeal circulation and the presence of low cardiac output, only AKI diagnosed by the KDIGO criterion maintained this significant association (HR= 1.89 [95% CI: 1.18 - 3.06]). CONCLUSION: The incidence and risk factors for AKI after cardiac surgery vary significantly according to the diagnostic criteria used. In our analysis, AKI the KDIGO criterion was superior to AKIN and RIFLE with regard its prognostic power.

Novos anticoagulantes em cuidados intensivos / New anticoagulants in critical care settings

Eventos tromboembólicos são complicações comuns em pacientes críticos. Podem apresentar sinais e sintomas pouco específicos e estão associados a um substancial aumento na morbimortalidade dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Os agentes antitrombóticos são o pilar no tratamento e prevenção do tromboembolismo. Esta classe é também utilizada na prevenção do acidente vascular encefálico, na fibrilação atrial, na prevenção de eventos embólicos da insuficiência cardíaca, em pacientes com próteses valvares e têm sido associados a antiplaquetários na prevenção secundária da síndrome coronária aguda. Agentes antitrombóticos, como aspirina, clopidogrel, antagonistas da vitamina K e foundaparinux (inibidor indireto do fator Xa) já foram incorporados na prática clínica rotineira dos serviços de terapia intensiva. Recentemente, tem-se demonstrado grande interesse nos agentes que inibem seletivamente o fator Xa e a trombina. Estes apresentam estrutura molecular pequena e inibem simultaneamente o fator da coagulação livre no plasma e ligado ao trombo. Entre os novos anticoagulantes orais, dabigatran, rivaroxaban e apixaban são os que apresentam estudos clínicos em fases mais avançadas e uso na prática clínica já licenciado em alguns países. O objetivo desta revisão é salientar os principais estudos da literatura sobre novos anticoagulantes no cenário das unidades de terapia intensiva.

Thromboembolic events commonly occur in critically ill patients, and although they do not consistently present with specific signs and symptoms, they are associated with high morbity and mortality. Antithrombotic agents are the mainstay of the prevention and treatment of venous thromboembolism, and they are also used for stroke prevention in atrial fibrillation, embolism prevention in heart failure, and anticoagulation of prosthetic valves. These drugs have been combined with antiplatelet therapy for the prevention of secondary acute coronary syndrome. Antithrombotic agents such as Aspirin, clopidogrel, vitamin K antagonists and fondaparinux, an indirect Factor Xa inhibitor, are already incorporated into our clinical practice. New small-molecule, selective Factor Xa and thrombin inhibitors that simultaneously inhibit free plasma and clot-associated factor activities have received considerable attention recently. These new oral anticoagulants are in various phases of clinical development. dabigatran, rivaroxaban and apixaban are in more advanced phases of clinical development and are already available in a number of countries. This review article highlights the studies describing the use of these three anticoagulants in an intensive care setting.

Assistência ventilatória e prevenção e tratamento das complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Ventilatory assistance and prevention and treatment of pulmonary complications after cardiac surgery

A insuficiência respiratória aguda é uma complicação freqüente, sendo a causa mais significativa de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Aproximadamente 5% dos pacientes requererão suporte ventilatório adicional como resultado de pobre oxigênação e/ou de ventilação inadequada. Interferem em sua instalação: condições prévias à cirurgia; fatores intra-operatórios, tendo importância particular a anestesia e a circulação extracorpórea; e fatores pós-operatórios, representados particularmente pela assistência ventilatória mecânica, com potencial para causar lesões pulmonares ou torná-las crônicas. Os cuidados iniciais com os pacientes sob assistência ventilatória mecânica, a programação ventilatória mecânica, com potencial para causar lesões pulmonares ou torná-las crônicas...

Análise prospectiva de risco em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica / Prospective risk analysis in patients submitted to myocardial revascularization surgery

OBJETIVO: Análise estratificada de risco em Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM). MÉTODOS: Estudou-se, de forma prospectiva, 814 pacientes, aplicando-se dois índices prognósticos (IP): Parsonnet e Higgins Modificado. O IP Higgins foi Modificado por substituição da variável "valor do índice cardíaco" por "síndrome de baixo débito cardíaco", na admissão à Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A capacidade discriminatória para morbimortalidade de ambos foi analisada através de curva ROC (receiver operating characteristic). Identificou-se, através de regressão logística, os fatores associados, de forma independente aos eventos. RESULTADOS: A taxa de mortalidade foi de 5,9 por cento e a de morbidade, 35,5 por cento. O IP Higgins Modificado, que analisa variáveis pré, intra-operatórias e variáveis fisiológicas na admissão à UTI, demonstrou áreas sob a curva ROC de 77 por cento para mortalidade e de 67 por cento, para morbidade. Por sua vez, o IP Parsonnet, que analisa somente variáveis pré-operatórias, demonstrou áreas de 62,2 por cento e 62,4 por cento, respectivamente. Doze variáveis caracterizaram-se como fatores prognósticos independentes: idade, diabete melito, baixa superfície corpórea, creatinina (>1,5 mg/dl), hipoalbuminemia, cirurgia não-eletiva, tempo prolongado de circulação extracorpórea (CEC), necessidade de balão intra-aórtico pós-CEC, síndrome de baixo débito cardíaco na admissão do paciente à UTI, freqüência cardíaca elevada, queda do bicarbonato sérico e alargamento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio nesse período. CONCLUSÃO: O IP Higgins Modificado mostrou-se superior ao IP Parsonnet na estratificação de risco cirúrgico, salientando a importância da análise de eventos intra-operatórios e variáveis fisiológicas na admissão do paciente à UTI, quando da definição prognóstica.

Análise prospectiva de risco em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica / Prospective risk analysis in patients submitted to myocardial revascularization surgery

Analisou-se prospectiva e consecutivamente a morbimortalidade de 814 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Aplicou-se os índices prognósticos de Parsonnet, que analisa variáveis pré-operatórias, e o de Higgins modificado que analisa variáveis pré e intra-operatórias e variáveis fisiológicas na admissão do paciente na Unidade de Terapia Intensiva. A modificação do índice de Higgins consistiu na substituição da variável representada pelo valor do índice cardíaco nas fases precoces de pós-operatório por síndrome de baixo débito cardíaco neste momento. Obteve-se uma mortalidade global no grupo estudado de 5,9 por cento, e o índice de Higgins modificado mostrou uma maior capacidade prognóstica para morbimortalidade que o índice de Parsonnet.Prospective and consecutive analyses of morbidity and mortality were made in 814 patients submitted to myocardial revascularization surgery. The prognostic scores applied were: the Parsonnet score, which analyzes preoperative variables, and a modified Higgins score, which analyzes preoperative, intraoperative and physiological variables upon patient admission to the Intensive Care Unit. The modification made to the Higgins score consisted in replacing the variable represented by the cardiac index in the early postoperative period with the presence of low cardiac output syndrome in this period. The overall mortality in the group studied was 5.9 per cent, and the modified Higgins score showed a higher prognostic capacity for morbidity and mortality than that of the Parsonnet score...

Insuficiência respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Respiratory insufficiency in the postoperative period of cardiac surgical procedures

A insuficiência respiratória é uma complicação freqüente, sendo a causa mais significativa de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Aproximadamente 5 por cento dos pacientes requererão suporte ventilatório adicional, como resultado de pobre oxigenação e/ou de ventilação inadequada. Interferem em sua instalação: condições do sistema respiratório prévias à cirurgia; fatores intra-operatórios, tendo importância particular a anestesia e a circulação extracorpórea; e fatores pós-operatórios, representados particularmente pela assistência ventilatória mecânica, com potencial para causar lesões pulmonares ou torná-las crônicas. Os cuidados iniciais com o paciente sob assistência ventilatória mecânica, a programação ventilatória adequada e o manejo adequado das complicações tanto da disfunção respiratória como cardiovasculares são primordiais para a melhora do prognóstico ou, no mínimo, para se evitar a geração de lesões pulmonares adicionais. Os principais objetivos da abordagem terapêutica são, portanto, a correção do processo fisiopatológico, a atenuação dos efeitos da incapacidade temporária do sistema respiratório e a adequação do transporte periférico de oxigênio, além de evitar ou minimizar as possíveis complicações, como desnutrição, infecção e cronicidade do processo.

Parada cardíaca no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Cardiac arrest during the early postoperative period of cardiac surgical procedures

A parada cardíaca em qualquer cenário representa um evento grave e potencialmente fatal, com riscos de seqüelas futuras, principalmente neurológicas. Durante as fases precoces de pós-operatório de cirurgia cardíaca, apresenta aspectos particulares, com elevado potencial de gravidade, pois instala-se em um coração com sofrimento miocárdico previamente estabelecido. A circulação extracorpórea é responsável por graus variáveis de depressão miocárdica, com disfunção sistodiastólica biventricular, caracterizando uma fase inicial de "stunned myocardium". Frente a fatores desencadeantes, fisiopatologicamente definidos, tem-se a instalação da parada cardíaca. A melhor forma de tratamento da parada cardíaca, nas fases precoces de pós-operatório de cirurgia cardíaca, é o reconhecimento precoce e a correção desses fatores desencadeantes. Uma vez instalada, a parada cardíaca exige abordagem rápida, coordenada e eficaz, fatores de fundamental importância para a obtenção de sucesso em sua reversão e para minimizar a ocorrência de seqüelas.

Desfibrilação elétrica / Defibrilation

A principal modalidade de parada cardíaca no adulto é a fibrilação ventricular. O único tratamento disponível e fetivo para a reversão da mesma é a desfibilação elétrica, indicada nos casos de fibrilação ventricular propriamente dita ou em situações similares, como a taquicardia ventricular sem pulso. A precocidade na instituição do tratamento elétrico, por meio da desfibrilação, interfere diretamente nos índices de sucesso das manobras de ressucitação cardiopulmonar, na ocorrência de sequelas posteriores e na qualidade de vida futura...